ĐỘNG KINH
– EPILEPSIE –
TS.Phạm Đức thịnh
- MỞ ĐẦU:
- Lịch sử:
Từ 800 năm trước công nguyên, các thầy thuốc Ấn Độ đã có khái niệm về động kinh.
Vào những năm 400 trước công nguyên, Hypocrate cho động kinh là bệnh thiêng liêng, bệnh thần linh, bệnh ma quỷ…
Hơn 1000 năm trước đây, các thầy thuốc Ai Cập đã mô tả các thể lâm sàng động kinh.
Thế kỷ XV, động kinh đã viết trên y văn.
Đầu thế kỷ XVIII, người ta đã bắt đầu phân biệt động kinh và rối loạn phân ly(Hysteria).
Giữa thế kỷ XIX, thuật ngữ động kinh tự phát, động kinh do bản chất, động kinh thực thụ chỉ dành cho động kinh cơn lớn.
Trong thế kỷ XX, nhờ sự ra đời của các kỹ thuật y học như điện não đồ, chụp cắt lớp vi tính(C.T.Scan), chụp cộng hưởng từ(MRI) và các phương pháp thăm dò chức năng(PET, SPET) giúp chẩn đoán sớm nguyên nhân động kinh, điều trị kịp thời, phẫu thuật sớm.
- Định nghiã:
Theo nghĩa cổ điển, Hy Lạp dùng từ Surprice là ngạc nghiên, kinh ngạc, không bao giờ thấy. Sau này đặt tên là Epilepsie – động kinh.
Động kinh là một trạng thái bệnh trong đó có những rối loạn kịch phát các chức năng của não về vận động và / hoặc cảm giác, giác quan , tâm thần kèm theo sự biến đổi ý thức ngắn vài giây đến vài phút; các triệu chứng này thường nhắc đi nhắc lại có tính chất định hình, khuynh hướng chu kỳ lan toả. Đó là hậu quả của sự phóng điện quá đồng thời, quá đồng bộ của các tế bào thần kinh vỏ não.
- Tần xuất tuổi – giới:
– Động kinh là một bệnh tương đối phổ biến trên thế giới, tỷ lệ mắc động kinh chiếm 0,5 – 1% dân số ở mọi nơi.
Hàng năm có chừng 20 – 25/100.000 dân bị động kinh và tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một cơn động kinh trong cuộc đời là 5% dân số.
– Tỷ lệ nam và nữ bị động kinh là gần như nhau, không có sự khác biệt đáng kể.
– Hơn 75% bệnh nhân khởi phát động kinh trước 18 tuổi, tỷ lệ cao rõ rệt ở trẻ em dưới 10 tuổi và người già trên 60 tuổi.
- TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
Lâm sàng bệnh động kinh rất đa dạng. Nét điển hình là đa số triệu chứng biểu hiện có tính chất kịch phát, đột ngột; các triệu chứng bệnh lý mãn tính dần dần nặng hơn.
Người ta chia những biểu hiện của động kinh dưới những hình thức sau:
– Các cơn động kinh
– Các cơn tâm thần tương đương
– Các biến đổi nhân cách
- CÁC CƠN ĐỘNG KINH;
- Động kinh cơn lớn:
Động kinh cơn lớn (G.M) hay cơn co cứng – co giật là loại cơn toàn thể điển hình.
Triệu chứng đặc trưng nhất là cơn co giật xuất hiện đột ngột “như tiếng sấm giữa trời quang” hay sau những tiền triệu cơn thoáng (aura) ngắn chỉ vài giây và biểu hiện khác nhau.
- Các cơn thoáng:
– Cơn thoáng thị giác: Người bệnh hoa mắt thấy đom đóm, thấy đủ màu sắc xanh đỏ và những màu này biến đổi nhanh chóng. Đôi khi người bệnh thấy một người hay một phần mặt người, thấy đồ vật to ra hay nhỏ lại, thấy cả một cảnh tượng như chưa bao giờ gặp hay đã từng gặp.
– Cơn thoáng thính giác: Người bệnh nghe những tiếng đơn giản như tiếng còi, tiếng chuông, tiếng thì thầm, tiếng nói hay điệu nhạc.
– Cơn thoáng khứu giác: Người bệnh ngửi thấy mùi trứng thối, mùi cao su cháy khét…
– Cơn thoáng thần kinh thực vật: Người bệnh cảm thấy nóng bừng ở mặt, cồn cào ở dạ dày, đánh trống ngực, khó thở, vã mồ hôi, nấc, buồn nôn, mót đi đại tiện, nghẹt thở…
– Cơn thoáng cảm giác: Người bệnh cảm thấy đau nhức, tê buốt hoặc cảm giác nóng bỏng ở một vùng nào đó của cơ thể.
– Cơn thoáng tâm thần: Người bệnh có cảm giác sợ hãi, cảm giác hạnh phúc, nhớ lại những quãng đời đã qua, cảm thấy mọi sự vật diễn ra quanh mình một cách mơ hồ …
Mỗi người bệnh có cơn thoáng riêng, lần nào xuất hiện cũng giống nhau. Những dấu hiệu báo trước, cơn thoáng có thể không xảy ra nhưng động kinh cơn lớn vẫn xuất hiện đột ngột.
- Cơn co giật toàn thân:
– Bắt đầu đột ngột mất ý thức, ngã bổ nhào xuống bất cứ đâu, nhiều khi kèm theo tiếng thét rống đặc biệt do co thắt khe thanh môn và co cứng các cơ ngực.
– Cơn co giật tiếp theo gồm 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn co cứng:
Đầu ngả ra phía sau, chân tay ruỗi cứng, hai bàn tay nắm chặt, đôi khi quay đầu về một phía, hàm khít chặt, răng nghiến. Lồng ngực và cơ hoành bất động ở tư thế thở ra gắng sức, ngừng thở kèm theo ngạt, mặt trở nên tím ngắt.
Mạch nhanh, huyết áp tăng.
Đồng tử giãn và không phản ứng với ánh sáng.
Giai đoạn co cứng kéo dài 15 – 20 giây tối đa 1 phút, rồi bệnh nhân thở sâu ầm ĩ và chuyển sang giai đoạn co giật.
+ Giai đoạn co giật:
Co gật các cơ toàn thân, hai tay, hai chân co giật nhịp nhàng lúc đầu nhịp chậm, sau nhanh dần, cuối cơn giật thưa dần rồi ngừng hẳn, các cơ mặt cũng co giật, hai hàm răng cắn theo nhịp, mắt trợn ngược.
Lưỡi bị đẩy ra ngoài theo nhịp co giật, dễ cắn phải lưỡi, môi và mặt trong của má.
Tăng tiết nước bọt, sùi bọt mép (thường bọt hồng, đôi khi có cả máu).
Thở khò khè hoặc lọc xọc do nước bọt tích tụ hoặc lưỡi bị thụt về sau. Nhiều khi đái dầm do cơ thắt giãn.
Giai đoạn co giật kéo dài 1 – 2 phút.
+ Giai đoạn doãi mềm:
Bệnh nhân hôn mê thở sâu, đồng tử hai bên giãn nhẹ, mất phản xạ giác mạc, có thể đái dầm, mặt hết tím. Giai đoạn này kéo dài khoảng một phút. Sau đó bệnh nhân tỉnh lại, gọi hỏi bệnh nhân đáp ứng ngay nhưng có thể lú lẫn trong vài phút. Khám có thể thấy tăng phản xạ gân xương, Babinski(+) hai bên, có trường hợp sau khi tỉnh lại thì chuyển sang ngủ sâu.
– Đặc điểm của động kinh lớn:
+ Tần số cơn co giật: Có thể lên cơn hàng ngày, nhưng cũng có khi hàng năm, thậm trí cả đời mới có một cơn. Đôi khi cơn tăng theo mùa hoặc theo chu kỳ kinh nguyệt. Khi số cơn tăng nhanh, bệnh nhân dễ bị mất trí do động kinh.
+ Thời gian xuất hiện cơn: Bất kỳ lúc nào, nơi nào, dễ gây nguy hiểm (ngã vào lửa, nước…) Nhưng cơn hay xẩy ra vào ban đêm hoặc sáng lúc thức dậy.
+ Mất ý thức trong cơn, quên hoàn toàn cơn động kinh (Trừ tiền triệu).
+ Những dấu vết của ngã đột ngột (Thường sẹo ở mặt và ở đầu).
- Động kinh cơn nhỏ (P.M) – Vắng ý thức điển hình:
+ Cơn xảy ra chủ yếu ở trẻ em từ 5 – 12 tuổi, con gái nhiều hơn con trai.
+ Cơn vắng ý thức xuất hiện đột ngột và ngừng cơn cũng đột ngột.
+ Bệnh nhân bỗng nhiên ở tư thế bất động, ngắt quãng các hoạt động đang làm dở (đang đi, viết, nói chuyện, đang nhai khi ăn, đánh rơi đồ vật đang cầm ở tay… thì dừng lại).
+ Mặt tái, mắt ngơ ngác.
+ Mất hoàn toàn ý thức khoảng 3 – 5 giây.
Tỉnh lại tiếp tục ngay các hoạt động và không biết mình vừa lên cơn.
+ Cơn vắng ý thức có thể xuất hiện vài chục lần một ngày và xảy ra lúc người bệnh bị xúc động, thở sâu.
+ Trẻ em có cơn vắng ý thức có thể đi học bình thường, 1/3 trường hợp tự lành mà không cần điều trị, 1/3 diễn biến thành động kinh cơn lớn, 1/3 giữ nguyên trạng thái.
- Cơn giật cơ hai bên:
Gặp ở tuổi thiếu niên và ở cả người lớn.
+ Giật cơ từng đợt ngắn ở cả hai bên và có tính chất đồng bộ – giật cơ ở hai chi trên biểu hiện bằng sự vụng về động tác; giật cơ ở hai chi dưới thì người bệnh thường ngã khuỵu xuống mà không mất ý thức.
+ Giật cơ thường xảy ra vào buổi sáng sau khi thức dậy.
- Cơn trương lực:
Gặp trong bệnh não trẻ em gây động kinh.
+ Cơn co cứng cơ duy trì, kèm theo rối loạn ý thức hoặc rối loạn thần kinh thực vật, không rung cơ.
+ Cơn co cứng trục dọc: Co cơ cổ, đầu; cơn co cứng lưng lan tới thắt lưng.
+ Cơn tăng trương lực toàn bộ, lan đến các chi.
+ Cơn kéo dài vài giây đến 1 phút.
- Cơn mất trương lực:
+ Gặp trong bệnh não gây động kinh ở trẻ em.
+ Giảm hoặc mất trương lực tư thế. Nếu cơn rất ngắn chỉ gây nên hiện tượng gập người, đôi khi chỉ gục đầu ra phía trước. Nếu cơn kéo dài, bệnh nhân bị ngã, cơ hoàn toàn mềm nhẽo.
+ Mất ý thức ngắn ngủi trong tư thế.
- Cơn co thắt ở trẻ em.
+ Còn gọi là hội chứng West.
+ Co cứng ở tư thế gấp hoặc ruỗi.
+ Sự phát triển tâm thần bị ngừng lại. Cơn thường bắt đầu ở năm thứ nhất ở trẻ (Từ 4 – 7 tháng). Trẻ nam bị nhiều hơn trẻ nữ.
+ Cơn thường xảy ra sau khi thức dậy, trẻ đột nhiên gục đầu ra đằng trước, gập mình lại như kiểu con dao nhíp, hai tay đưa ra phía trước như bái lạy.
+ Mất ý thức trong cơn rất ngắn. Cơn xuất hiện 5, 10, 20 có khi lên đến 100 lần trong ngày.
- CÁC CƠN TÂM THẦN TƯƠNG ĐƯƠNG.:
Cụm từ “các cơn tâm thần tương đương ” nghĩa là các rối loạn tâm thần xuất hiện từng cơn như để thay thế cơn động kinh , ý nghĩa tương đương với cơn . Mặc dù không hoàn chính xác vì các rối loạn khí sắc hoặc ý thức có thể xuất hiện do cơn động kinh gây ra hoặc trước cơn động kinh.
1 Rối loạn khí sắc :
+ Cơn loạn cảm : khí sắc buồn dầu, độc ác, người bệnh hoàn toàn bất bình, bất mãn với tất cả, hay gây gổ, nổi khùng, thường kêu ca nghi bệnh, có thể dẫn đến hoang tưởng nghi bệnh từng cơn vài giờ, vài ngày với khí sắc buồn dầu, độc ác xen lẫn sợ hãi. Đôi khi sợ hãi nổi bật trên bệnh cảnh lâm sàng.
Một số người giải buồn, đi uống rượu chè ; đi lêu lổng, cơn xung động lang thang (du thủ, du thực ).
2 Rối loạn ý thức :
– xuất hiện thành từng cơn gọi là trạng thái rối loạn ý thức hoàng hôn. xảy ra đột ngột , kết thúc nhanh.
Nét nổi bật là mất định hướng với xung quanh và còn duy trì những hoạt động. Cử chỉ ăn khớp với nhau, bề ngoài nhìn có vẻ dữ lạ kỳ. Hành vi đó là do hoang tưởng, ảo giác và cảm giác căng thẳng tri phối, nên mang tính chất cực kì nguy hiểm, tàn bạo: phá phách, giết người không có lý do mặc dù đó là người thân hay là người lạ. Đây là biểu hiện rất hiếm thấy.
– Cơn mù mờ ý thức hoàng hôn không có hoang tưởng, ảo giác, rối loạn cảm xúc gọi là tự động vận động: cơn bỏ nhà đi lang thang, cơn vùng chạy, tự động miệng (động tác nhai, nuốt, liếm , ngoặm), tự động dáng điệu (cài cúc áo, lục túi, xếp đồ đạc, di chuyển đồ đạc) v.v…
C – BIẾN ĐỔI NHÂN CÁCH :
- Nhân cách động kinh :
– Nổi bật tư duy lai nhai, chi tiết ,vụn vặt, định kiến, không phân biệt được cái chính cái phụ và khó chuyển chủ đề. Cảm xúc không ổn định, hay gây gổ và thỉnh thoảng có những cơn giận giữ, chỉ vì một lý do nhỏ nhặt.
– Chửi mắng, quát tháo, sỉ nhục đủ điều, dẫn đến tấn công người xung quanh.
– Sau cơn, yên tĩnh không nhận mình là vô lý, đổ lỗi cho người xung quanh.
- Sa sút động kinh :
– Tư duy trở nên rất bầy nhầy, vốn từ nghèo nàn, tiếp thu hạn chế.
– Trí nhớ giảm sút.
– Thể năng tâm thần giảm, giai đoạn sa sút chỉ còn hoạt động bản năng cho sự sống.
III. PHÒNG BỆNH.
- Giai đoạn 1:
– Ngăn ngừa, loại trừ các căn nguyên gây bệnh, phòng chống các bệnh nhiễm khuẩn não, các chấn thương nhất là chấn thương chu sinh, chấn thương sọ não.
– phòng ngừa các bệnh cơ thể có thể gây cơn động kinh.
– tuyên truyền sâu rộng trong nhân dân, giải thích một cách hợp lý về bệnh tật.
- giai đoạn 2 :
– phát hiện bệnh sớm và điều trị tích cực, hạn chế sự tiến triển xấu.
– Hướng dẫn người bệnh uống thuốc đều đặn hàng ngày theo chỉ dẫn của bác sỹ.
– Bệnh động kinh phải được điều trị lâu dài, không được uống rượu, bia trong thời gian điều trị.
– Hướng dẫn người bệnh phòng ngừa những tai nạn có thể xảy ra trong cơn động kinh.
– Người mắc bệnh động kinh vẫn có thể lập gia đình nhưng phải có điều kiện sau:
+ Bệnh không làm biến đổi nhân cách, và trí tuệ đến mức có thể ảnh hưởng đến sinh hoạt gia đình và nuôi dạy con cái.
+ Bệnh đáp ứng tốt với điều trị .
+ Một trong hai người ( chồng hay vợ) phải khỏe mạnh.
– người bệnh không được làm việc trên cao, lái xe, gần lửa, nước …
- Giai đoạn 3:
– Phục hồi chức năng tâm lý xã hội, lao động chân tay, nghề nghiệp cho người bệnh.
– Bệnh tiến triển xấu phải đưa tới bệnh viện để điều trị nội trú nhằm mục đích:
+ Theo dõi đặc điểm cắt cơn, số cơn xảy ra và thời điểm xảy ra.
+ Chọn thuốc điều trị thích hợp.
- ĐIỀU TRỊ.
Bệnh động kinh cần được điều trị càng sớm càng tốt nhằm kiểm soát hoàn toàn các cơn, tránh các ảnh hưởng xấu như giảm sút trí tuệ và biến đổi nhân cách cũng như trạng thái động kinh liên tục.
Ngày nay việc điều trị toàn diện bằng thuốc, phẫu thuật, chế độ ăn uống, sinh hoạt, phục hồi chức năng… đem lại nhiều kết quả tốt.
- Nguyên tắc sử dụng thuốc:
– Khởi đầu bằng một loại thuốc duy nhất. Thuốc được chọn phải phù hợp với thể động kinh, ít tác dụng phụ, rẻ tiền, phù hợp với đặc điểm cơ thể người bệnh.
– Bắt đầu bằng liều thấp rồi tăng dần để tìm được liều hữu hiệu.
– Liều thuốc cho hàng ngày được tính theo mg/kg cân nặng, không tính theo tuổi, có thể thay đổi chút đỉnh tuỳ từng người. Ở trẻ con liều này có phần cao hơn người lớn.
– Việc sử dụng cùng lúc nhiều thuốc kháng động kinh chỉ cần thiết khi một loại thuốc (đã đạt đến liều cao nhất) mà không có kết quả.
– Khi kết hợp các thuốc khác cần để ý đến tác dụng qua lại giữa chúng cũng như ảnh hưởng trên các thuốc để tránh ngộ độc.
– Phần lớn các loại thuốc kháng động kinh đều có thời gian bán huỷ khá dài nên chỉ cần cho một lần duy nhất trong ngày.
– Riêng các thuốc Tégrétol, Primidone và Déparkine nên chia liều 2 – 3 lần/ngày.
– Không kết hợp Phenobarbital và Primidone vì gây quá liều.
– Các thuốc kháng động kinh chỉ thực sự có tác dụng khi đạt một nồng độ trong máu ổn định sau một thời gian dùng thuốc.
– Điều trị bệnh động kinh phải dùng thuốc liên tục không được tự động ngừng thuốc.
– Loại trừ nhân tố có hại như: Rượu, rối loạn giấc ngủ, chấn thương tâm lý, nhiễm trùng, nhiễm độc…
- Các thuốc kháng động kinh thông dụng:
– Phenobarbital – Gacdenal
– Hydantoine – Phenytoin – Dilantin
– Carbamazepine – Tégrtol
– Déparkine – Valproate de Sodium
– Primidone – mysoline
– Benzodiazepine: Diazepan, Seduxen…